姜虹：术中“睡一觉” 到底发生了什么
2020-07-22 16:16:52
众所周知，做手术时需要麻醉，但很多人对麻醉的认知存在不少误区。有担心麻醉影响大脑记忆的，也有担心麻醉后醒不过来的。在我们“睡一觉”的过程中，到底发生了些什么呢？
麻醉不只是“睡一觉”
很多人觉得，做手术时麻醉就是为了止痛，事实真的如此吗？
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科主任姜虹教授介绍说，现代意义上的麻醉概念包括临床麻醉、重症监测治疗、急救复苏和疼痛治疗四个方面。其中，临床麻醉就是我们平时所说的手术麻醉，其作用也不仅仅是止痛。
姜虹主任指出，临床麻醉有四大要素，分别是无痛、镇静、肌肉松弛和顺行性遗忘。
无痛：
这是大家都熟悉并能理解的麻醉作用。手术过程中，患者没有疼痛感，医生才能安心地进行手术。如果患者感受到剧烈疼痛，就会影响手术的进行，还会产生巨大的恐惧感，甚至导致疼痛性休克。
镇静：
对于手术，哪怕是无痛，患者还是会产生紧张、恐惧感，而这些情绪会影响机体的激素分泌，不利于血压、心率等生命体征的平稳控制。所以，要让患者在手术全过程中都能保持镇静，避免烦躁，麻醉就必须保持一定的深度。这个过程中可以让患者保持知晓，也可以让患者睡着。
肌肉松弛：
即使患者感觉不到疼痛，甚至睡着了，但皮肤、肌肉等组织，在遇到创伤性刺激时还是会发生应激反射，肌肉痉挛变得僵硬、板滞，手术就无法进行。临床麻醉的另一个作用就是让肌肉保持松弛状态，为手术创造条件。
顺行性遗忘：
有些手术的过程可能会带给患者不好的记忆，但手术中又需要患者能够清醒着配合医生完成手术。“我们希望患者能把从麻醉开始到手术结束之间发生的所有事情都忘记，这叫顺行性遗忘。”姜虹主任介绍说，“病人在术中是清醒的，可以跟医生进行各种对话，但过了麻醉期就全部遗忘了。我们不希望将手术创伤的这段回忆留在患者的脑海中，希望患者忘记这种紧张焦虑的体验。”这个过程就好像我们在影视剧中看到的催眠，也跟我们生活中有些人喝醉酒后“断片”的情况相似。
“睡一觉”到底发生了什么
有些人对麻醉存在恐惧心理，担心“睡一觉”后会醒不过来。
对此，姜虹主任表示，单纯因为麻醉因素而导致患者“醒不过来”这种情况基本上不会发生。除非是患者本身的疾病非常严重，导致抢救无效，或罕见的遗传因素造成严重的药物反应、麻醉不良反应等，这些特殊情况在麻醉之前，麻醉医生都会详细告知患者。麻醉药物跟其他所有药物一样，都有发生不良反应的可能，但发生的几率很低。
“全麻其实没有那么可怕。” 姜虹主任认为，患者在麻醉之前要对麻醉有正确的认识，“病人有知晓的权利，麻醉之前要取得病人的充分理解和配合。病人了解了麻醉的整个过程，知道医生会做些什么，病人该做些什么，就不会引起恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪。”
手术麻醉的流程分为以下几步：
术前评估：
手术前一天，麻醉医生会找患者进行术前谈话，详细了解患者的病史和各种相关情况，对体格状况进行系统地评估，然后制定相应的麻醉方案。接下来准备第二天麻醉所需的各种器械。
术前准备：
手术当天，麻醉医生在术前准备好所需的麻醉药物和麻醉器械。
实施麻醉：
在手术医生进入手术室之前半小时，麻醉医生就开始实施麻醉。以全麻为例，先进行静脉穿刺建立静脉通道，以维持患者的循环功能。然后将麻醉药物推注到一定剂量，麻醉达到一定深度，麻醉医生判断确认后进行气管插管，建立呼吸通道，保持患者呼吸通畅。麻醉药物可以通过呼吸通道和静脉通道进入患者体内，达到麻醉所需的效果。同时还要考虑患者的肾功能、脑功能、输血、补液等各种问题，各项监测仪器全部安置妥当之后，完成麻醉诱导，患者从清醒状态进入麻醉状态。接下来，手术医生就可以开始手术了。
术中监测：
手术过程中，麻醉医生始终守护着患者，监测患者的血压、心率等各项指标，保持患者生命体征的平稳。如果手术中出现异常，随时根据变化调整用药，为手术保驾护航。
术后苏醒：
手术结束后停止麻醉，让患者从麻醉状态逐渐逆转到清醒状态。
姜虹主任将麻醉的过程比作开飞机，她说：“诱导麻醉的时候就是飞机上天的时候，风险较高；麻醉维持状态，就是飞机平稳飞行的状态；手术结束停止麻醉，患者苏醒的过程，就像飞机降落一样，也比较危险。起飞和降落的时候最危险。而麻醉维持期间，除了手术大出血等紧急、意外情况外，基本上都很平稳。”
如何选择麻醉方式
麻醉有局麻和全麻之分，全麻又可以分为吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉。这些麻醉究竟有什么区别，应该如何选择呢？
局麻：
全称局部麻醉，一般为范围较小、较浅的局部小手术时使用，手术医生自己就可以完成。
全麻：
全称全身麻醉，通过抑制中枢神经系统而产生麻醉作用。可以更加完善地控制患者的生理机能，监控血压、心率、神经反射等。姜虹主任介绍说，全麻时必须做气管插管。她解释说：“如果全麻时患者是清醒状态，达不到抑制神经反射的麻醉深度，大脑皮层的一些保护性反射如咽反射如果无法抑制，患者在术中就容易出现呕吐，造成呕吐物堵塞气道而引起窒息。全身麻醉联合气管插管可以在麻醉的同时保护气道，保持呼吸通畅。”
麻醉如果不做气管插管，则属于深度镇静、镇痛，其实不叫全麻，所用的麻醉药物是镇静、止痛药物，患者在手术过程中是知晓的。
实施麻醉可以通过多种途径，包括静脉途径、吸入途径等。姜虹主任解释说：“打静脉针的作用是，万一在手术过程中器官功能出现异常，各项指标不稳定，就可以通过静脉滴注急救复苏的药物。另一方面，还可以通过静脉输入麻醉药物。”静吸复合麻醉，指的就是通过静脉输注和口鼻吸入两者相结合的方式进行麻醉。
了解了麻醉的类型之后，我们再来了解一下影响麻醉方式选择的因素，主要有以下三方面。
第一，病人身体状况
有些患者身体状况较差，无法耐受全身麻醉，可以选择神经阻滞麻醉、局部麻醉等方式。
第二，手术方式
如果手术范围较大、部位较深，局部麻醉达不到麻醉需求，只能实施全身麻醉。姜虹主任指出，除了全身麻醉，其他麻醉方式都是不完善的。如果患者不能耐受全身麻醉，就只能改做小手术。
第三，麻醉医生对不同麻醉方式的熟练程度
每位麻醉医生对不同麻醉方式掌握的熟练程度不同。比如，患者不能耐受全麻，有些麻醉医生对神经阻滞麻醉的掌握程度比较熟练，就可以结合神经阻滞与止痛施行麻醉。
总之，麻醉的方式有很多，根据病人情况、手术需求以及麻醉医生的掌握程度，可以灵活选择。
最后，姜虹主任强调说，手术是一场高风险的医疗活动。首先，患者自身身体状况不佳才需要手术，如果同时还患有糖尿病、肝肾功能异常等，这些基础性的疾病会进一步增加手术风险。其次，风险还来自于外科手术，手术切开患者的身体组织会造成机体出血；而手术创伤引起的应激反应会导致患者神经系统、内分泌系统等的机能紊乱。但麻醉苏醒后，这些影响都会消失，患者生理机能就可恢复如前。
姜虹主任坦言：“麻醉学目前为止还是一门经验医学，但已经在一步一步地迈向数字化医疗。”
