加快建立分级诊疗就医新格局
作为全国县域经济百强县、国务院医改激励表扬县、全国公立医院改革示范市以及全省一体化改革示范市，孝义市委、市政府在推动经济社会发展的同时，将医改摆在促进经济社会发展和构建文明幸福城市的优先地位，统筹兼顾，循序渐进，探索了建立新型县域医疗卫生服务体系、解决群众看病就医难题的改革之路。
2017年5月13日孝义市医疗集团成立以来，厘清了“市委政府办医主体、卫体局行政管理和行业监管、医疗集团自主管理”三方责任清单，实行“一个法人”架构下行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”管理。经过三年的积极实践，以建立适应群众健康服务需求的医疗卫生服务体系和运行机制为导向，持续推动制度创新、提质增效，县级医院服务能力显著提升，基层医疗机构发展活力倍增，医防一体化慢病管控成效初显，群众看病就医获得感不断增强，构建了“市乡一体、以乡带村、分工协作、协调联动”的医疗卫生服务新体系和分级诊疗新秩序，打造了县域综合医改的“孝义范式”。
具体思路是：一提升（提升市域内医疗机构服务能力）、双引导（医保政策引导、健康理念宣传引导）、双规范（规范双向转诊制度、规范分级诊疗考核），注重规范慢病管理助推分级诊疗工作，大力推行全科医生签约服务，大幅提高骨干全科医生待遇，建立完善医疗集团资源统一配置和人才流动机制，充分调动医务人员参与医改的积极性，加快实现“监督考核制度化、双向转诊普及化、就医秩序规范化、资源利用最大化”目标。
—— 联上带下强自身，县级医疗机构服务能力持续提升。
“医改强不强，服务能力是保障”。一是服务体系日趋完善。三甲规模800张床位的市中心医院于已经奠基开工；三乙规模500张床位的市中医院新建项目确定选址并组织专家论证，铺开医技楼招标工作；二甲规模100张床位的市儿童医院完成改并投入运行；市人民医院成功创建“三级综合医院”，深化与国内、省内知名院校合作，提升专科服务能力。强化市中医院龙头作用，提升乡镇卫生院“中医馆”和标准化中医科服务能力，打造“中医药强市”。市儿童医院借省妇幼保健院帮扶东风，以妇幼专科专病治疗、完善妇保儿保服务链条和特色科室建设为切入点和突破口，组建专业团队，提升妇幼健康保障能力。
二是学科建设持续发力。集团强化学科建设，加大一级学科及二级专业组在人员配备、设备购置、经费投入、教育培训等方面的建设力度，构建龙头学科、重点专科、特色专业三级学科体系，新建了呼吸科、肿瘤科、内分泌科、重症医学科、精神卫生科、血液净化室，特别是四个中心（胸痛、卒中、创伤急救、腔镜中）和四个重症（ICU、CCU、神经内科重症、新生儿重症）专科能力建设取得了显著成效。目前，共有省评县级重点专科4个，市级重点专科2个，县级重点专科4个，成功创建了“中国基层胸痛中心”、“国家示范卒中防治中心”、“全国慢性气道疾病管理示范单位”、“ 基层糖尿病结构化治疗与教育示范中心”，是全国神经系统疾病专科联盟成员单位中唯一一所县级医院。
三是接好“上级医院帮扶、远程医疗、专科联盟”三支天线。市人民医院挂牌山西白求恩医院孝义分院，并与省人民医院、省心血管病医院、省肿瘤医院等建立专科联盟，与北京天坛医院、宣武医院、安贞医院、西安唐都医院等建立协作帮扶，中医院发挥中医特色，积极创建山西中医药大学非直属附属医院，儿童医院挂牌省儿童医院孝义分院，打造服务全市、辐射周边的妇儿医疗高地。
四是新技术不断拓展。市级医院开展了3D腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、心脏支架置入、冠脉溶栓、血栓抽吸、颅内毛细胞型细胞瘤切除等新技术211项（附表1），出院患者三四级手术占比逐年提高（附表2），达到了县级综合医院服务能哭推荐标准的“优秀”比例，看大病、解难症水平明显提升。开展科研项目2项，申报国家专利2项，是山西医科大学汾阳学院教学医院中唯一一所县级医院，科研教学水平显著提升。2018年人民医院被山西省卫健委核定为三级综合医院，并入选香港艾力比中国医院竞争力排行榜县级医院500强。
—— 一院一品一特色，基层医疗机构发展活力持续激发。
“医改行不行，主要看基层”。一是下沉优质医疗资源，市级医疗机构专家团队定期下乡帮扶，指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展适宜诊疗技术和一类、二类手术300余台次，开办公卫、慢病管理、急救技能、中医药服务等专科培训班10期13班600余人次，帮助基层培养“复合型”人才，推动基本医疗业务和基本公共卫生服务能力不断提升。
二是探索专科化发展路径，“一院一品一特色”初显成效，如梧桐中心卫生院依托当地600余人敬老院的区域优势，设立“颐康苑”，为当地老年人为主的群众提供中医特色、现代康复相结合的医疗、预防、康复、保健等服务，打造了全省“医养结合”样板；高阳卫生院设立精神卫生科病区，打造孝义市精神专科医院、全市精神卫生中心；胜溪湖分院设立肛肠病区，打造肛肠专科医院；中阳楼社务卫生服务中心中医康复、慢病管理深受欢迎；下堡、兑镇两个卫生院则在创伤救治方面优势凸显；基层医疗机构“下转患者接得住”水平不断提升。
三是医防融合关口前移，成立了全市慢病管理中心，引进北医三院汪涛教授慢病管理体系，组建了“高血压、糖尿病、脑卒中后遗症、精神病”四个市级课题组和68个基层服务团队，对全市17000名慢性病患者进行全周期、精细化、规范化管理，并与公共卫生服务、家庭医生签约高度融合，各项健康信息在原有公共卫生服务数据的基础上进一步细化、完善，形成了高效覆盖的慢病患者电子“活档”，完成了跨医疗机构的医护团队共同维护的健康档案，血压达标率由48%上升至65%，空腹血糖达标率上升5%左右，“日常管理在基层、规范指导靠专科、大病治疗到市级”的分级服务新模式正在建立完善。
—— 信息跟着患者跑，群众看病就医获得感持续改进。
“医改是否有成效，群众感受最重要”。医疗集团投资3000万元加快推进信息化建设，努力增强人民群众看病就医感受。市级医疗机构全面接入健康山西预约诊疗平台，群众足不出户可以实现在线预约专家、支付费用、查看检查检验结果；门诊实行“就诊一卡通”，患者可直接刷卡挂号、检查、治疗、打印检查报告、查询费用，免去反复排队划价交费等不便。市乡两级全面开展互联网门诊、远程会诊、超声指导、远程心电、检验送检等服务，市级医院对基层实行业务在线实时指导，实施家庭医生互联互通和在线监管。人民医院互联网医院建成投用，可为群众提供网上健康咨询、预约挂号、预约体检、检查检验结果查询、住院费用查询、慢病续方、药品配送等诊前、诊中、诊后、线上线下一体化医疗服务，并通过了山西省卫健委电子病历应用水平四级评审，“信息多跑路，群众少跑腿”让群众求医问药更加方便快捷，看病就医获得感持续改善。
一体化以来，实现了“五升三降”。“五升”即医保实际补偿比例提升，住院平均补偿比例不低于75％，普通门诊补偿比例不低于80%，肾功能衰竭尿毒症期透析费用补偿比例为90%；市域内患者下转人数逐年提升（附表3）；集团医疗服务人次逐年提升（附表4），2019年诊疗人次同比增长7.3%，出院人次同比增长6.1%，其中基层诊疗人次同比增长15.7%；群众健康素养提升了3.4%；家庭医生服务从数量向质量转变提升。“三降”即居民自付费用下降至32.8%；患者外转率逐年下降，县域内就诊率达到90.8%，基层就诊率达65.9%（附表5）；基层慢性疾病患病率下降2.8%；党和政府得民心、人民群众享实惠、投入保障可持续、健康事业得发展的改革目标正在逐步实现。
特别是在此次抗击新冠肺炎疫情中，医疗集团充分发挥整合型医疗卫生服务体系在制度集成、资源共享、组织动员、统筹协调、医防融合等方面的优势，构筑了高效联通、市乡村三级一体联动的战“疫”防护网。
一是“三加强、三确保”，即加强定点医院、定点医生、基层医护工作力量，确保发热患者第一时间开展诊断、第一时间得到救治、第一时间进行转诊。引进北京天坛医院、解放军总医院新冠病毒肺炎CT影像人工智能远程辅助诊断系统，实现了人工智能快速诊断新冠肺炎。共收治确诊病例3名、疑似病例1名，全部安全转至定点医院，已全部康复出院。
二是“双下沉”、“双输送”。人力、物资“双下沉”：全市17个乡镇卫生院、社区卫生服务中心成为17支防控疫情的“一线部队”，发挥了“岗哨兵”作用；市卫健局下达“基层保供”指令，医疗集团紧急调拨18000余只口罩、50套防护服以及消毒用品分配到基层单位，统一做好防护、消杀、检测，保障了基层医护人员安全。信息、技术“双输送”：集团内统一信息，分层培训，正确分析研判形势，精准实施防控措施，确保了全市发热病人的“速诊速转速收”。市乡两级远程诊疗全面启动，协助乡镇医院排查病例，有效解决了乡镇医院诊疗技术、人力资源紧缺等问题，做到了互联互通。医疗集团在打赢县域疫情防控阻击战中实现了组织有力、协调有方、分诊有序、隔离有度、防控有效，切实发挥了主力军的作用。 (作者：山西省孝义市卫生健康和体育局 系统党委委员、医改办副主任曹雁冰)
党的十九大提出“实施健康中国战略”，其中，县域医共体成为推进分级诊疗和健康中国建设的有力抓手。国家卫生健康委《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》、《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》直指2020年初步建成“以健康为中心”、优质高效的整合型医疗卫生体系， 更好的推动分级诊疗制度建设。
作为全国县域经济百强县、国务院医改激励表扬县、全国公立医院改革示范市以及全省一体化改革示范市，孝义市委、市政府在推动经济社会发展的同时，将医改摆在促进经济社会发展和构建文明幸福城市的优先地位，统筹兼顾，循序渐进，探索了建立新型县域医疗卫生服务体系、解决群众看病就医难题的改革之路。
2017年5月13日孝义市医疗集团成立以来，厘清了“市委政府办医主体、卫体局行政管理和行业监管、医疗集团自主管理”三方责任清单，实行“一个法人”架构下行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”管理。经过三年的积极实践，以建立适应群众健康服务需求的医疗卫生服务体系和运行机制为导向，持续推动制度创新、提质增效，县级医院服务能力显著提升，基层医疗机构发展活力倍增，医防一体化慢病管控成效初显，群众看病就医获得感不断增强，构建了“市乡一体、以乡带村、分工协作、协调联动”的医疗卫生服务新体系和分级诊疗新秩序，打造了县域综合医改的“孝义范式”。
具体思路是：一提升（提升市域内医疗机构服务能力）、双引导（医保政策引导、健康理念宣传引导）、双规范（规范双向转诊制度、规范分级诊疗考核），注重规范慢病管理助推分级诊疗工作，大力推行全科医生签约服务，大幅提高骨干全科医生待遇，建立完善医疗集团资源统一配置和人才流动机制，充分调动医务人员参与医改的积极性，加快实现“监督考核制度化、双向转诊普及化、就医秩序规范化、资源利用最大化”目标。
—— 联上带下强自身，县级医疗机构服务能力持续提升。
“医改强不强，服务能力是保障”。一是服务体系日趋完善。三甲规模800张床位的市中心医院于已经奠基开工；三乙规模500张床位的市中医院新建项目确定选址并组织专家论证，铺开医技楼招标工作；二甲规模100张床位的市儿童医院完成改并投入运行；市人民医院成功创建“三级综合医院”，深化与国内、省内知名院校合作，提升专科服务能力。强化市中医院龙头作用，提升乡镇卫生院“中医馆”和标准化中医科服务能力，打造“中医药强市”。市儿童医院借省妇幼保健院帮扶东风，以妇幼专科专病治疗、完善妇保儿保服务链条和特色科室建设为切入点和突破口，组建专业团队，提升妇幼健康保障能力。
二是学科建设持续发力。集团强化学科建设，加大一级学科及二级专业组在人员配备、设备购置、经费投入、教育培训等方面的建设力度，构建龙头学科、重点专科、特色专业三级学科体系，新建了呼吸科、肿瘤科、内分泌科、重症医学科、精神卫生科、血液净化室，特别是四个中心（胸痛、卒中、创伤急救、腔镜中）和四个重症（ICU、CCU、神经内科重症、新生儿重症）专科能力建设取得了显著成效。目前，共有省评县级重点专科4个，市级重点专科2个，县级重点专科4个，成功创建了“中国基层胸痛中心”、“国家示范卒中防治中心”、“全国慢性气道疾病管理示范单位”、“ 基层糖尿病结构化治疗与教育示范中心”，是全国神经系统疾病专科联盟成员单位中唯一一所县级医院。
三是接好“上级医院帮扶、远程医疗、专科联盟”三支天线。市人民医院挂牌山西白求恩医院孝义分院，并与省人民医院、省心血管病医院、省肿瘤医院等建立专科联盟，与北京天坛医院、宣武医院、安贞医院、西安唐都医院等建立协作帮扶，中医院发挥中医特色，积极创建山西中医药大学非直属附属医院，儿童医院挂牌省儿童医院孝义分院，打造服务全市、辐射周边的妇儿医疗高地。
四是新技术不断拓展。市级医院开展了3D腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、心脏支架置入、冠脉溶栓、血栓抽吸、颅内毛细胞型细胞瘤切除等新技术211项（附表1），出院患者三四级手术占比逐年提高（附表2），达到了县级综合医院服务能哭推荐标准的“优秀”比例，看大病、解难症水平明显提升。开展科研项目2项，申报国家专利2项，是山西医科大学汾阳学院教学医院中唯一一所县级医院，科研教学水平显著提升。2018年人民医院被山西省卫健委核定为三级综合医院，并入选香港艾力比中国医院竞争力排行榜县级医院500强。
—— 一院一品一特色，基层医疗机构发展活力持续激发。
“医改行不行，主要看基层”。一是下沉优质医疗资源，市级医疗机构专家团队定期下乡帮扶，指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展适宜诊疗技术和一类、二类手术300余台次，开办公卫、慢病管理、急救技能、中医药服务等专科培训班10期13班600余人次，帮助基层培养“复合型”人才，推动基本医疗业务和基本公共卫生服务能力不断提升。
二是探索专科化发展路径，“一院一品一特色”初显成效，如梧桐中心卫生院依托当地600余人敬老院的区域优势，设立“颐康苑”，为当地老年人为主的群众提供中医特色、现代康复相结合的医疗、预防、康复、保健等服务，打造了全省“医养结合”样板；高阳卫生院设立精神卫生科病区，打造孝义市精神专科医院、全市精神卫生中心；胜溪湖分院设立肛肠病区，打造肛肠专科医院；中阳楼社务卫生服务中心中医康复、慢病管理深受欢迎；下堡、兑镇两个卫生院则在创伤救治方面优势凸显；基层医疗机构“下转患者接得住”水平不断提升。
三是医防融合关口前移，成立了全市慢病管理中心，引进北医三院汪涛教授慢病管理体系，组建了“高血压、糖尿病、脑卒中后遗症、精神病”四个市级课题组和68个基层服务团队，对全市17000名慢性病患者进行全周期、精细化、规范化管理，并与公共卫生服务、家庭医生签约高度融合，各项健康信息在原有公共卫生服务数据的基础上进一步细化、完善，形成了高效覆盖的慢病患者电子“活档”，完成了跨医疗机构的医护团队共同维护的健康档案，血压达标率由48%上升至65%，空腹血糖达标率上升5%左右，“日常管理在基层、规范指导靠专科、大病治疗到市级”的分级服务新模式正在建立完善。
—— 信息跟着患者跑，群众看病就医获得感持续改进。
“医改是否有成效，群众感受最重要”。医疗集团投资3000万元加快推进信息化建设，努力增强人民群众看病就医感受。市级医疗机构全面接入健康山西预约诊疗平台，群众足不出户可以实现在线预约专家、支付费用、查看检查检验结果；门诊实行“就诊一卡通”，患者可直接刷卡挂号、检查、治疗、打印检查报告、查询费用，免去反复排队划价交费等不便。市乡两级全面开展互联网门诊、远程会诊、超声指导、远程心电、检验送检等服务，市级医院对基层实行业务在线实时指导，实施家庭医生互联互通和在线监管。人民医院互联网医院建成投用，可为群众提供网上健康咨询、预约挂号、预约体检、检查检验结果查询、住院费用查询、慢病续方、药品配送等诊前、诊中、诊后、线上线下一体化医疗服务，并通过了山西省卫健委电子病历应用水平四级评审，“信息多跑路，群众少跑腿”让群众求医问药更加方便快捷，看病就医获得感持续改善。
一体化以来，实现了“五升三降”。“五升”即医保实际补偿比例提升，住院平均补偿比例不低于75％，普通门诊补偿比例不低于80%，肾功能衰竭尿毒症期透析费用补偿比例为90%；市域内患者下转人数逐年提升（附表3）；集团医疗服务人次逐年提升（附表4），2019年诊疗人次同比增长7.3%，出院人次同比增长6.1%，其中基层诊疗人次同比增长15.7%；群众健康素养提升了3.4%；家庭医生服务从数量向质量转变提升。“三降”即居民自付费用下降至32.8%；患者外转率逐年下降，县域内就诊率达到90.8%，基层就诊率达65.9%（附表5）；基层慢性疾病患病率下降2.8%；党和政府得民心、人民群众享实惠、投入保障可持续、健康事业得发展的改革目标正在逐步实现。
特别是在此次抗击新冠肺炎疫情中，医疗集团充分发挥整合型医疗卫生服务体系在制度集成、资源共享、组织动员、统筹协调、医防融合等方面的优势，构筑了高效联通、市乡村三级一体联动的战“疫”防护网。
一是“三加强、三确保”，即加强定点医院、定点医生、基层医护工作力量，确保发热患者第一时间开展诊断、第一时间得到救治、第一时间进行转诊。引进北京天坛医院、解放军总医院新冠病毒肺炎CT影像人工智能远程辅助诊断系统，实现了人工智能快速诊断新冠肺炎。共收治确诊病例3名、疑似病例1名，全部安全转至定点医院，已全部康复出院。
二是“双下沉”、“双输送”。人力、物资“双下沉”：全市17个乡镇卫生院、社区卫生服务中心成为17支防控疫情的“一线部队”，发挥了“岗哨兵”作用；市卫健局下达“基层保供”指令，医疗集团紧急调拨18000余只口罩、50套防护服以及消毒用品分配到基层单位，统一做好防护、消杀、检测，保障了基层医护人员安全。信息、技术“双输送”：集团内统一信息，分层培训，正确分析研判形势，精准实施防控措施，确保了全市发热病人的“速诊速转速收”。市乡两级远程诊疗全面启动，协助乡镇医院排查病例，有效解决了乡镇医院诊疗技术、人力资源紧缺等问题，做到了互联互通。医疗集团在打赢县域疫情防控阻击战中实现了组织有力、协调有方、分诊有序、隔离有度、防控有效，切实发挥了主力军的作用。
