医保控费再升级：从用药品种到绩效考核

　　《经济参考报》记者获悉，随着我国医药系统标准化、信息化编码的建立，我国公立医院考核愈加精准。再加上医药目录动态调整，我国医保考核的不断趋严，“万金油”等“神药”将明显受限。

　　首次发布绩效考核成绩单

　　通报显示，经各省级卫生健康行政部门审核确认，截至2018年底，全国共有2398家三级公立医院，其中，综合医院1289家，专科医院576家，中医医院533家参加2018年度绩效考核工作。

　　具体来看，2018年，全国三级公立医院总诊疗人次数13.6亿，较2016年增长9.93%，出院人次数8047万，较2016年增长13.8%，均高于在职职工数和床位数的增幅。平均住院日9.1天，较2016年下降0.4天，床位使用率99%，时间消耗指数逐年降低。

　　医药费用增幅明显趋稳。通报显示，与2016年相比，2018年全国三级公立医院门诊次均费用同比增长9.36%，住院次均费用同比增长6.03%，增速放缓且低于同年GDP增幅，住院次均药品费用同比下降15.25%，门诊次均药品费用下降3.38%。

　　在此背景下，收支结构不断优化。2018年全国三级公立医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%，较2016年和2017年分别提高0.24%和0.29%。其中，15个省份高于全国平均水平，17个省份低于全国平均水平。

　　卫健委医管医政局相关人士表示，近年来，随着医改的逐步深入，我国医院质控大幅度提高。但从目前来看，住院患者跨省异地就医问题仍然存在，分析全国三级公立医院2016年至2018年病案首页数据，2018年全国三级公立医院异地就医患者数量高于2016年、2017年。流出患者数量最多的省份依次为安徽省、河北省、江苏省、浙江省和河南省。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份为西藏自治区、安徽省、内蒙古自治区、河北省和甘肃省。患者流出较多的省份，除长三角及邻近省份由于经济发达、交通便利等因素外，其他省份三级公立医院整体偏弱，难以满足当地人民群众对高质量医疗服务的需求。

　　此外，该人士同时坦言，医院内部科学管理水平需要提升。尽管三级公立医院总体经济运行平稳，但仍有22.65%的三级公立医院出现了收支结余为负数，落实公立医院补偿机制、加强公立医院运营管理的任务仍然艰巨；约1/3的医院资产负债率大于50%，化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大，“严禁公立医院举债建设”的规定落实不到位。

　　另一方面，部分三级公立医院管理水平不高，临床合理用药水平仍需提高。2018年，还有662家三级公立医院以及西藏自治区、上海市、江苏省、湖北省、安徽省、海南省、陕西省和广西壮族自治区8个省份的三级公立医院平均抗菌药物使用强度（DDDs）高于40。

　　“神药”被限 医保目录动态调整加速

　　值得一提的是，前述通报还指出，从用药来看，临床用药更趋合理。2018年全国三级公立医院抗菌药物使用强度约为37.78DDDs，优于40DDDs的国家要求。点评处方占处方总数的比例、病房（区）医嘱单（处方）点评率、基本药物采购品种数和占比逐年提升，门诊患者基本药物处方占比达到52.25%，住院患者基本药物使用率达到95.38%，国家组织药品集中采购中标药品使用比例达到92.21%。

　　过去我国疗效不明确的“万能神药”大量被滥用，吞噬了大量医保基金，随着我国对医保用药的收紧，“神药”不再是“香饽饽”。

　　有业内人士表示，一些临床价值不高、疗效不确切，在国际上应用较少，在我国却滥用明显的“神药”进得多、出得少，吞噬了大量医保基金。例如各省自行增补的药品高度分散，很多“神药”或性价比不高的“地产”药品进入了省级目录。

　　上述人士表示，仅2019年，我国在医保目录调整中首次大规模调出154种药品，为医保基金节省150多亿元。“由于地区间不平衡，保障范围存在差异，不同地区间实际报销的药品数量差别大，下一步将邀请地方加快制定省级增补品种的3年消化方案，将国家重点监控品种剔除出目录，并确保完成第一年至少40%的消化目标。”

　　的确，地方医保目录调整正在加速。7月1日，云南医保局发布《云南省超国家医保药品目录范围药品消化调整方案》的通知称，为严格执行《2019版国家药品目录》，自2020年6月30日24时起，同步对《2019版国家药品目录》调出的药品、超出国家医保支付剂型的药品、复合药、国家明确不予支付的中药饮片、国家重点监控药品停止医保报销。

　　云南消化增补药品的原则是：优先消化非治疗必需用药；优先考虑参保人用药量；充分照顾用药习惯；支持生物医药产业发展。经确定，云南省超国家医保目录范围药品837个，其中西药416个，中成药421个。按照云南省消化药品比例及进度，第一年，消化药品335个，消化占比为40.023%，医保报销截至2020年6月30日24时；第二年消化药品340个，消化占比为40.621%，医保报销截至2021年6月30日24时；第三年消化药品162个，消化占比为19.355%，医保报销截至2022年6月30日24时。

　　浙江医保局日前发文宣布执行国家医保目录相关管理要求，第一批国家重点监控目录药品，将于6月30日全面清出。包括丹参川芎嗪、转化糖电解质、骨肽氯化钠、长春西汀葡萄糖，波及扬子江药业、步长制药、哈药等知名药企。

　　6月23日，四川省医保局发布公告称，将在7月1日、8月1日以及2021年8月1日三个时间点调出142个品种。按照四川省医保局的要求，药品调出工作对于规范医保目录调整权责、逐步实现全国医保用药范围统一。各地严格执行调出品种和时限，不得自行变更，确保落实。

　　四川省要求，纳入国家重点监控范围的转化糖电解质注射剂等6种药品于2020年7月1日起调出，度米芬含片等92种药品于2020年8月1日起调出，铝镁匹林片（Ⅱ）等44种药品于2021年8月1日起调出。

　　医保控费进入深水区

　　进行医保支付方式改革，医保部门将通过聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。此外，完善总额预算管理和形成多元复合支付格局。在总额预算管理上，将探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度，做好点数法与按病种、病组付费的衔接，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额管理代替具体机构总额管理。

　　此外，药品目录和耗材目录的确定更将是重中之重。在重点监控、清理目录等政策的倒逼下，“神药”渐出历史舞台的同时，医保资金另一“巨头”——医用耗材也将进一步完善目录管理政策，建立完善高值医用耗材、诊疗项目目录，制定支付标准，引导价格合理回归。

　　近日，国家医保局下发的《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》指出，未来将由国务院医疗保障行政部门组织专家，根据医用耗材的功能作用、使用范围，在“医疗保障医用耗材分类”的基础上，评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围，形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。

　　相关目录将定期调整。未来将根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况，定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。对于符合直接调出条件的医用耗材，原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。

　　而对于新上市的医用耗材，暂行办法规定，新上市的医用耗材，首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致，自动属于医保基金支付范围，支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致，由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后，确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。

　　对此，前述业内人士表示，目前总的考虑是，科学评价、有进有出、 定期调整，同时利用谈判、集采等方式引导药品、耗材价格回归合理。同时，按照待遇清单制度的要求，国家层面主要负责建立相关制度，完善政策和定期组织开展目录调整。地方层面主要负责落实落地，包括确定目录内药品的报销比例、督促定点医疗机构合理配备、规范使用药品、耗材，加强诊疗项目的合理性等。

　　“在支付标准方面，国家层面将重点研究医保支付标准的制定调整规则，将医保支付标准作为细化目录管理的重要举措。”该人士透露，新准入目录的药品及耗材将通过谈判、集采等方式同步制定支付标准。原目录内的药品，由国家或各地在几年内全面制定支付标准。